با اختلال نافرمانی ـ مقابله ای (Oppositional defiant disorder) در کودک و نوجوان چگونه رفتار کنیم؟

در میان والدین، افراد مستاصلی را می یابید که خسته از مجادله و جر و بحث های بی پایان با کودک یا نوجوان، به دنبال راه حلی برای کنترل اوضاع نابسامان ارتباطی خود و فرزندانشان هستند. فرزندانی که با کوچک ترین تلنگری از کوره در می روند، جر و بحث می کنند، از اصول یا درخواست های بزرگ ترها نافرمانی می کنند و از همه بدتر برای خطاها و اشتباه های خود، دیگران را سرزنش می کنند و گفت و گو را با ناسزا خاتمه می دهند. واقعیت این است که دفاع از امیال خود و مقابله با خواسته دیگران برای رشد طبیعی اهمیت اساسی دارد و همین رفتار مقابله ای در دو برهه از رشد؛ بین سنین 18 تا 24 ماهگی و دیگری ابتدای نوجوانی، برای برقراری خودمختاری و ایجاد هویت ضروری است و بیانگر تلاش وی برای کسب استقلال است.
اما در صورتی که شدت این رفتارها بیش از حد باشد و باعث نارضایتی دائمی بزرگ ترها و تخریب عملکرد کودک شود، اختلال (Oppositional defiant disorder) یا ODD محسوب می شود. از والدین انتظار می رود که به جای انکار مشکل و سرپوش گذاشتن بر آن، در همان دوران کودکی این اختلال را از یک لجبازی ساده و طبیعی افتراق دهند تا از تبدیل شدن آن به مشکلات پیچیده تر و بروز حوادث غیرقابل جبران مانند اعتیاد و… جلوگیری شود.

اختلال(Oppositional defiant disorder) چیست؟
O.D.D  به معنای اختلال دفاعی مقابله ای است و والدین کودک یا نوجوانی که اغلب خشمگین و تحریک پذیر است، برای هرچیزی جر و بحث راه می اندازد، رفتار کینه توزانه و انتقام جویانه دارد، بیش از حد زودرنج و حساس است، فعالانه و عمدا از انجام درخواست های والدین سر باز می زند، باعث ناراحتی آنها می شود، در اشتباه ها و مشکلات خود دیگران را مقصر می داند و آنها را سرزنش می کند، باید به این اختلال شک کنند زیرا این رفتارهای مقابله جویانه معمولا در برابر افراد بزرگسالی رخ می دهد که کودک یا نوجوان با آنها آشناست؛ مانند والدین و در مواردی نیز معلمان و اولیای مدرسه. گاهی هم این رفتارها فقط با والدین دیده می شود و در سایر موقعیت ها رفتار کودک یا نوجوان کاملا موجه است، بنابراین ممکن است این کودکان در هنگام معاینه بالینی نشانه های اندکی بروز دهند یا اصلا علامتی نشان ندهند پس دقت والدین و آگاهی آنها در تشخیص اهمیت بالایی دارد.

چرا برخی از کودکان دچار این اختلال می شوند؟
معمولا اولین سوالی که والدین از خود می پرسند این است که از میان این همه کودک، چرا فرزند من دچار اختلال نافرمانی مقابله ای است؟ واقعیت این است که شواهد کمی مبنی بر ارثی بودن این اختلال وجود دارد و نتایج اغلب مطالعات نقش محیط را در ایجاد این اختلال نشان می دهند؛ مثلا تعارض های زناشویی والدین؛ یعنی دستورهای متناقض والدینی که در شیوه تربیت فرزند و قانونگذاری ها به تفاهم نرسیده اند، والدینی که فرزندان خود را قبول ندارند، آنها را تایید نمی کنند، به آنها محبت نمی کنند، درکشان نمی کنند و مسائل را برایشان توضیح نمی دهند و بدون هیچ توضیحی آنها را تنبیه می کنند، در بروز این مشکل نقش اساسی دارد.

در آینده چه آسیب هایی این کودکان را تهدید می کند؟
با وجود هوش کافی، این کودکان به دلیل نداشتن مشارکت، مقاومت در مقابل توقع دیگران و اصرار بر حل مشکلات بدون کمک اطرافیان، معمولا منزوی می شوند، در مدرسه پیشرفتی ندارد و ممکن است مردود شوند. آنها از روابط انسانی لذت نمی برند و رفتارشان در عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی آنها طوری اختلال ایجاد می کند که احترام معلم ها و دوستان خود را از دست می دهند. این شکست ها باعث می شود که احساس بی کفایتی و افسردگی کنند. مشکلات ثانوی که ممکن است با آن مواجه شوند هم عبارتند از: پایین بودن اعتماد به نفس، خلق ا فسرده و در نوجوانان گاهی گرایش به سوء مصرف الکل و موارد روانگردان.

این اختلال را چگونه مدیریت کنیم؟
همانطور که گفته شد این اختلال ها نه تنها کودک و خانواده او را در زمان حال درگیر می کند، بلکه آینده ناخوشایندی را برای او و اطرافیانش رقم می زند. متاسفانه بیشتر والدین، پس از مدتی کشمکش نافرجام، خسته و مستاصل می شوند و به اصطلاح برای آرام کردن اوضاع نابسامان و قشقرق ها و جیغ و فریادها، کوتاه می آیند، غافل از اینکه این کوتاه آمدن در برابر رفتار آزاردهنده کودک، مانند تقویت کننده مثبت عمل می کند و عامل مهمی برای ادامه رفتارهای کودک می شود.

با کودکان O.D.D چه طور رفتار کنیم؟
در طول سالیان متمادی، روش های درمانی متنوعی برای مواجهه با مشکلات رفتاری شناختی و هیجانی کودکان مبتلا به اختلال نافرمانی مقابله ای به کار گرفته شده است. که بخشی از آنها بر مداخلات فردی و بخشی دیگر بر مداخلات خانوادگی متمرکز شده اند، به نحوی که برنامه های آموزشی والدین برای کمک به مدیریت رفتار فرزندانشان، روان درمانی فردی برای مدیریت خشم، خانواده درمانی برای بهبود ارتباط، آموزش مهارت های اجتماعی برای افزایش انعطاف پذیری و تحمل ناکامی در بین همسالان و درمان شناختی- رفتاری برای آموزش حل مساله و کاهش منفی گرایی است که در اینجا به یکی از آنها که به قرارداد همبستگی موسوم است، اشاره می کنیم.
قرارداد همبستگی یعنی تنظیم قرارداد رفتاری روزانه برای مشخص کردن انتظارهای رفتاری، جوایز و تنبیه ها برای رفتارهای کودک. در این روش کودک هر روز به ازای هر رفتار مثبت، پاداش و برای رفتار منفی، تنبیهی ملایم خواهدداشت. انجام این قرارداد شامل چهار گام است:

–    مشخص کردن انتظارهای رفتاری: به این معنا که در این مرحله والدین باید انتظار خود را از کودک واضح و شفاف مشخص کنند، به طوری که برای او کاملا مشخص باشد که چه انتظاری از او می رود و باید چه رفتاری داشته باشد تا در ازای آن پاداش دریافت کند. باید مطمئن شد که کودک کاملا متوجه انتظارها شده است. رفتارهای هدف ممکن است شامل رفتارهای نامطلوب که لازم است حذف شوند یا رفتارهای مطلوب که قرار است افزایش یابند، باشد.
مثلا اگر والدین بگویند: «هرچیزی که می گویم باید گوش کنی» بسیار مبهم و کلی است. باید جمله به این صورت بیان شود: «من از تو ی خواهم که فقط با یک بار درخواست تکالیفت را انجام دهی.» این جمله مشخص تر از درخواست قبلی است. نکته مهم این است که سطح توقعات والدین نباید بیش از توان کودک باشد. نباید فراموش شود که هدف، شکل دهی رفتار مطلوب است پس نباید از ابتدا از کودک بیش از توان او انتظار داشت.

–     تعیین اینکه چگونه رفتارهای هدف اندازه گیری خواهد شد: والدین یا درمانگر باید قادر به ثابت کردن وقوع یا عدم وقوع رفتارهای هدف باشند.

–     تعیین زمانی که رفتار باید اجرا شود: هر قرارداد باید چارچوب زمانی داشته باشد تا در زمان لازم رفتار انجام شود.

–     مشخص کردن امتیازهای به دست آوردنی یا از دست دادنی متناسب با رفتار کودک: این مرحله شامل ساختن فهرست پاداش است. باید از خود کودک پرسیده شود که می خواهد چه پاداشی بگیرد و چه انتظارهایی از والدین دارد. امیتازهایی که کودک می تواند به دست آورد یا ممکن است از دست بدهد هم باید مشخص شود. ایده اصلی این است که کارهای کوچک امتیازهای کوچک و کارهای بزرگ امتیازهای بزرگ داشته باشد.